福祉医療に係る柔道整復施術療養費等請求書
更新日：2014年2月1日
柔道整復施術療養費の保険給付分について改正があり、福祉医療に係る柔道整復施術療養費の請求書様式についても国の標準様式を準用し、平成23年4月診療分から改正されました。福祉医療関連様式を下記に掲載しましたのでご使用ください。
申請について
医療機関が清須市に申請するものです。 下記の届出書をダウンロードし、必要事項をご記入の上押印し、保険年金課（本庁舎）または各支所に提出してください。
郵送での申告の場合
記入済みの申請書〔柔道整復施術療養費・医療費支給申請書、（福）後期高齢者福祉医療費支給申請書、（子）（障）（母）医療費支給申請書〕を下記へ郵送にて申請することができます。
【送付先】
〒452-8569 愛知県清須市須ケ口1238番地
清須市役所 市民環境部 保険年金課 福祉医療係 宛て
様式ダウンロード（様式は新しいウインドウがひらきます）
柔道整復施術療養費・医療費支給申請書
（PDF：246KB）
（福）後期高齢者福祉医療費支給申請書（はり・きゅう師用）
（PDF：208KB）
（福）後期高齢者福祉医療費支給申請書（あん摩・マッサージ師用）
（PDF：203KB）
（子）（障）（母）医療費支給申請書（はり・きゅう師用）
（PDF：223KB）
（子）（障）（母）医療費支給申請書（あん摩・マッサージ師用）
（PDF：218KB）
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お問い合わせ
市民環境部 保険年金課
清須市役所北館1階 （〒452-8569 清須市須ケ口1238番地）
電話番号：052-400-2911（代表）
ファクシミリ：052-400-2963