第3号様式(第4条関係)

市民農園使用終了届出書

年　　月　　日

　清須市長　様

使用者　住所　清須市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
※ゴム印等で記名した場合、押印が必要です。

　清須市市民農園の設置及び管理に関する条例施行規則第4条の規定により、次のとおり、使用を終了するので届け出ます。

1　使用する市民農園
　みやしげレジャー農園　区画番号　　　番(　　　m2)

2　終了年月日
　　　　　　年　　　月　　　日