第4号様式(第11条関係)

レジャー農園利用終了届出書

年　　月　　日　　

　　清須市長　　　　様

利用者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

※ゴム印等で記名した場合、押印が必要です。

　　清須市レジャー農園利用規程第11条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　農園の所在地　　　　　　レジャー農園
　　　
清須市　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
区画番号　　　　　番(　　　　　　　ｍ2)

　2　終了年月日

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日