令和　年　　月　　日　

清須市総務部総務課長　殿

補助対象行政区名　　　　　　　　　　　　
代表者住所　清須市　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
※自署した場合、押印は不要です。　　

清須市地区集会所整備費補助金の要望書

　本ブロックが令和　年度に予定している地区集会所整備等の内容は、下記のとおりです。
記
１　地区集会所を整備する理由

２　地区集会所の名称

３　地区集会所の所在地（建設予定地）
・清須市

４　地区集会所の敷地所有者
・住　所
・氏　名

５　地区集会所の整備の区分（用地の取得・新築・増改築・修繕等・排水設備の設置・放送設備の設置）
　⑴　用地の取得
　　　・所在地
　　　・地目及び地積
　　　・土地所有者の住所及び氏名
　　　・総事業費（見込額）　　　　　　　　　　円

　⑵　新築の場合の構造及び面積
　　　・構　　造
　　　・建築面積　　　　　　　㎡（　　　　　坪）
　　　・延べ床面積（１階　　　㎡／２階　　　㎡／３階　　　㎡／計　　　㎡）
　　　・総事業費（見込額）　　　　　　　　　　円

　⑶　増改築、修繕等の構造及び面積
　　　・既設施設の建設年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　・構　　造
　　　・建築面積　　　　　　　㎡（　　　　　坪）
　　　・延べ床面積（１階　　　㎡／２階　　　㎡／３階　　　㎡／計　　　㎡）
　　　・総事業費（見込額）　　　　　　　　　　円

　⑷　排水設備の設置
　　　・総事業費（見込額）　　　　　　　　　　円

　⑸　放送設備の設置
　　  ・規格等（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　・総事業費（見込額）　　　　　　　　　　円

６　総事業費の財源内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
区　分	補助対象事業費	補助対象外事業費	計	
事業費				
財源内訳	自主財源				
	清須市補助金				
	清須市以外の補助金				
	寄附金等				

７　工事期間（予定）
　　令和　　年　　月　　日～令和　　年　　月　　日（　　　　日間）

８　工事請負業者名

９　その他参考となる事項

※⑴　借地に新築する場合は、必ず地主承諾書又は土地賃貸借契約書の写しを添付してください。
⑵　用地の取得の場合は、取得予定地の不動産登記簿謄本を添付してください。
⑶　新築及び増改築の場合は、建築確認申請前の設計図書等を添付してください。
⑷　総事業費（見積額）の積算は、十分にご精査ください。
⑸　見積書など、参考となる資料を添付してください。