第1号様式(第3条関係)

消火器の消火薬剤詰め替え費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　清須市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　※自署した場合、押印は不要です。

　清須市消火器の消火薬剤詰め替え費補助金交付要綱第3条に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
補助金申請額	円　	
補助金決定額	円　
※記入しないでください。	
添付書類	　領収書及び振込口座の通帳の写し	

　下記の金融機関の預金口座に振込みを依頼します。
振込先金融機関名	　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　所	
口座番号	　　　当座・普通	
ふりがな
口座名義人氏名