第１号様式（第５条関係）

自主防災組織補助金交付申請書

年　　月　　日

清須市長　様

ブロック名（　　　　　　　　　　）
代表者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署した場合、押印は不要です。

このことについて、清須市自主防災組織補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助金申請額　　金　　　　　　　　　　円

２　補助事業の名称・区分　（　　　　　　　・　　　　　　　）

３　補助事業完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

添付書類
⑴　事業計画書
⑵　収支予算書
⑶　見積書の写し
⑷　ブロックの規約
⑸　市長が必要と認める書類