第１号様式（第５条関係）

行政出前講座講師派遣申請書

年　　月　　日　

　清須市長　永田　純夫　様

団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　清須市行政出前講座の講師派遣に関する要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。	
　	講座等の
内　　容	　	　	
	開催日時及び場所	日　　時	年　　　月　　　日
　　時　　分から　　時　　分まで		
		場　　所			
	受講人数	　　　　　　　　　　　　　　人		
	開催目的	　		
	備考