第1号様式(第2条関係)

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書

 年　  月　  日　　

　　清須市長　　　　様

                             　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　       　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 
※自署（法人の場合は代表者が自署）した場合、押印不要です

(名称及び代表者氏名)　　
　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　　  －　 　　　　
　次のとおり建築行為等の許可をしてください。	
行為の場所	従前地：	
	仮換地：	
	該当地：	
行為地の面積	  平方メートル  　                      	
行為の種類	建築物工作物	の	新築
改築
増築	・	土地の形質変更	・	移動の容易でない物件	の	設置
堆積	　	
許可を受けようとする行為の概要	構造	
	建築物等
の面積	
（延べ

	ｍ2
ｍ2）

	用途		
工事着工予定年月日	年　　月　　日	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
書類経由欄	施行者	清須市	
設計者連絡先	会社名	担当者名	電話番号	
(注)添付書類として、付近見取図、配置図、平面図、断面図、立面図、仮換地図等を添付すること。

建築物等の構造を記入

仮換地証明及び該当敷地地番証明で確認した内容を記入

申請日記入

第1号様式(第2条関係)

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書

1年　5月　1日　

　　清須市長　　　　様

申請者の住所、氏名、電話番号を記入

                             　住　所　清須市新清洲○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　清須　太郎　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 
(名称及び代表者氏名)　　

※自署（法人の場合は代表者が自署）した場合、押印不要です

電話番号　（　○○○　）　○○○  －　 〇〇〇〇

　次のとおり建築行為等の許可をしてください。	
行為の場所	従前地：清須市清洲○○○○番○、○○○○番○	
	仮換地：○街区○画地	
	該当地：清須市清洲○○○○番○、○○○○番○	
行為地の面積	200.00  平方メートル  　                      	
行為の種類	建築物工作物	の	新築
改築
増築	・	土地の形質変更	・	移動の容易でない物件	の	設置
堆積	　	
許可を受けようとする行為の概要	構造	鉄骨造２階建

ＣＢ２段積
盛土・切土	建築物等
の面積	120
(延べ400
別紙参照
別紙参照	ｍ2
ｍ2）

	用途	専用住宅
外構・土留
宅地造成	
工事着工予定年月日	1年　6月　15日	工事完了予定年月日	1年　9月　30日	
書類経由欄	
建築物は面積及び延べ床面積を必ず記入
建築物以外は配置図に面積又は数量を記載の上、「別紙参照」としてもよい。

76条申請や建築確認申請等の審査に要する期間を考慮した日付を記入

施行者	
工作物の場合は、
外構と記入

清須市	
設計者連絡先	会社名	担当者名	電話番号	
(注)添付書類として、付近見取図、配置図、平面図、断面図、立面図、仮換地図等を添付すること。
土地使用承諾書

　　　令和　　年　　月　　日

名古屋都市計画事業新清洲駅北土地区画整理事業
施行者　清須市
代表者　清須市長　永　田　純　夫　殿

土地所有者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

私が所有する、新清洲駅北土地区画整理事業地内　　　街区　　　番の土地について、下記の者が建築行為等で使用することを承諾いたします。

記

土地使用者　住　所　　
（申請者）
　　　　　　　　　　　氏　名　　

隣　地　承　諾　書

　　　令和　　年　　月　　日

名古屋都市計画事業新清洲駅北土地区画整理事業
施行者　清須市
代表者　清須市長　永　田　純　夫　殿

土地所有者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

私が所有する、新清洲駅北土地区画整理事業地内　　　街区　　　番の土地
と隣接する　　街区　　番の土地の境界に接する位置に、下記の者が工作物を設置することを承諾いたします。

記

構造物設置者　住　所　　
（申請者）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　

工　事　着　手　届

　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　

名古屋都市計画事業新清洲駅北土地区画整理事業
施行者　清須市
代表者　清須市長　永　田　純　夫　殿

申請者　住　所

氏　名　　　    　　　　　　　　　

施工者　住　所

氏　名　　    　　　　　 　　　

下記の工事に令和　　年　　月　　日より着手しますので、工事着手前立会の実施をお願いします。

記
　　　
工事の概要	
建築物等
面　　積

 構造　　　　／　　　　　　　　　　㎡／用途　　　　	
施工場所	 　　　　　　　　　　　街区　　　　　　　番	
７６条申請許可
年月日、番号	令和　　年　　月　　日	第　　　　号	

工　事　完　了　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　

名古屋都市計画事業新清洲駅北土地区画整理事業
施行者　清須市
代表者　清須市長　永　田　純　夫　殿

申請者　住　所

氏　名　　　　    　　　　　　　　

施工者　住　所

氏　名　　　　    　　　　　　　
　
下記の工事が令和　　年　　月　　日に完了したので、工事完了後立会の実施をお願いします。

記

工事の概要	
建築物等
面　　積

 　　　　　　　　　
 構造　　　　／　　　　　　　　　　㎡／用途　　　　	
施工場所	 　　　　　　　　　　　街区　　　　　　　番	
７６条申請許可
年月日、番号	令和　　年　　月　　日	第　　　　号