第１１号様式の２（第１３条の２関係）

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

区　　分	
新規 ・ 変更	
被　保　険　者　氏　名	被　保　険　者　番　号	
フリガナ　　											
	個　人　番　号	
													
	生年月日	
	　　　年　  　月　　　日	
介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者	
介護予防支援事業所名		介護予防支援事業所の所在地	〒	

電話番号　　　(　　　)　　　　　　	
介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援を受託する場合のみ記入してください。	
居宅介護支援事業所名		居宅介護支援事業所の所在地	〒	

電話番号　　　(　　　)　　　　　　	
介護予防支援事業所又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等	
※変更する場合のみ記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更年月日
（　　　　　　年　　　月　　　日付）	
清須市長　様
　　上記の介護予防支援事業者に介護予防サービス計画の作成を依頼することを届け出します。

　　　　　　　年　　　月　　　日	

被保険者	住所

電話番号　　(　　　)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合、押印不要）	
保険者確認欄	□	被保険者資格　□　届出の重複
□	介護予防支援事業者事業所番号　	
													
（注意）１　この届出書は、要支援認定の申請時に、若しくは、介護予防サービス計画の作成を依頼する事業
所が決まり次第速やかに清須市へ提出してください。
２　介護予防サービス計画の作成を依頼する介護予防支援事業所又は介護予防支援を受託する居宅介
護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず清須市へ届け出てください。届け
出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。