（表）
第１７号様式（第１９条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日
清須市長　様

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ　リ　ガ　ナ	　　　　　　　　　　　　　　	保険者番号											
被保険者氏名	（自署の場合、押印不要）												
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
住　　　　所	〒

連 絡 先　　　　　　　　	
入所（院）した
介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒

連 絡 先　　　　　　　　	
入 所 （院）
年月日（※）	　　　　　年　　月　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は記入不要です。	
配偶者の有無	有　　・　  無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　年　　 月　　日 	個人番号													
	住　　所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　   　連 絡 先	
	本年１月１日
現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　・　　非課税	
収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	
受給している全て
の年金の保険者に
〇して下さい。
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額８０万円以下です。（受給している年金に〇して下さい。以下同じ。）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額８０万円を超え、１２０万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額
の合計額が年額１２０万円を超えます。	
預貯金等に関する申告※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は１，０００万円（夫婦は２，０００万円）、③の方は６５０万円（同１，６５０万円）、④の方は５５０万円（同１，５５０万円）、⑤の方は５００万円（同１，５００万円）以下です。

」

※第２号被保険者（４０歳以上６４歳以下）の場合、③～⑤の方は１，０００万円（夫婦は２，０００万円）以下です。	
	預貯金額	　　　　　円	有価証券
(評価概算額)	　　　　円	その他
（現金・負債
を含む）	(　　　　　　)※
円	
※内容を記入して下さい
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名		連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所		本人との関係	
注意事項
○ この申請書における「配偶者」については、世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含みます。
○ 預貯金等について、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
○ 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
○ 虚偽の申告により不正に特定入所者サービス費等の支給を受けた場合は、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給さ
れた額の最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同意書

清須市長　様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　　また、清須市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　年　　月　　日

＜本人＞
住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合、押印不要）

＜配偶者＞
住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合、押印不要）
	
（裏）