第３号様式（第４条関係）

（表）

清須市農業委員会の委員推薦書（団体及び法人推薦用）

　　年　　月　　日　

１　被推薦者
ふりがな		職業	
氏名		
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　

２　推薦者
ふりがな		
法人又は
団体の名称	
	
ふりがな		
代表者等
役職及び氏名	（自署の場合、押印不要）	
所在地	〒　　　－　　　　
	
設置目的	
	
構成員の数		
構成員の資格		
法人又は
団体の性格		

（裏）
【推薦する理由（２００字程度）】