第２号様式（第５条関係）

（表）

清須市農地利用最適化推進委員推薦書（個人推薦用）

　　年　　月　　日　

１　被推薦者
ふりがな		職業	
氏名		
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　

２　推薦者
ふりがな		職業	
氏名	（自署の場合、押印不要）	
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　
	
ふりがな		職業	
氏名	（自署の場合、押印不要）	
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　
	
ふりがな		職業	
氏名	（自署の場合、押印不要）	
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　

（裏）
【推薦する理由（２００字程度）】