第１号様式（第５条関係）

（表）

清須市農地利用最適化推進委員の推薦及び応募申込書

　　年　　月　　日　
　清須市農地利用最適化推進委員に次のとおり応募します。なお、推薦・募集要領の資格要件は全て満たしています。
応募区分	□推薦　　□自己応募	
応募区域	□北部地区　　□西部地区　　□南部地区	
ふりがな		職業	
氏名	（自署の場合、押印不要）	
	
生年月日	　　　　年　　月　　日（満　　　才）	
住所	〒　　　－　　　　
	
電話番号	（携帯電話）　　　　　　　　（固定電話）	
経歴	年月日	職名、役職名等	

		
農業経営の状況	営農類型
該当するものに✔点を付し、（）内に具体的な作目を記入してください。（複数選択可）	□水稲　　　□露地野菜　　　□施設野菜
□果樹　　　□花き　　　　□その他
主要な作目（　　　　　　　　　　　　　）	
	経営面積及び
農業従事日数	　　　　　　㎡　　　　　　　日／年間	

（裏）
農業委員会の委員に
同時に応募しているか否か	□応募している　　　□応募していない	
【応募の理由（２００字程度）】（推薦の場合は不要）

	
添付書類
１　３人の個人の連署により推進委員になろうとする者を推薦しようとする場合は、清須市農地利用最適化推進委員推薦書（個人推薦用）（第２号様式）
２　団体又は法人が推進委員になろうとする者を推薦しようとする場合は、清須市農地利用最適化推進委員推薦書（団体及び法人推薦用）（第３号様式）
３　推薦を受ける者又は応募しようとする者の本籍が記載された住民票の写し（清須市外に在住している者に限る。）