第６号様式（第１０条関係）

設置した設備の概要等報告書

⑴　補助対象システムの概要

項目	内容	
太陽光
発　電	太陽電池モジュールの最大出力の
合計値	.　　　ｋＷ
(小数点第３位を四捨五入)	
	太陽電池モジュールの製造番号及び
測定値	⑶へ記入	
	系統連係について承認を受けている
電気事業者		
	太陽電池の設置場所
（いずれかに〇）	ア　新築住宅の屋根上
イ　既設住宅の屋根上
ウ　地表上
エ　ベランダ
オ　その他(　　　　　　　　　　)	
ＨＥＭＳ	製　造　者　名		
	型　  式  　名		
燃　料
電　池	製　造　者　名		
	型　  式  　名		
	設　置　場　所	住宅内 ・ 住宅外 ・その他（　  　）	
蓄電池	製　造　者　名		
	型　  式  　名		
	蓄　電　容　量	ｋＷｈ　　　	
	設　置　場　所	住宅内 ・ 住宅外 ・その他（　  　）	
Ｖ２Ｈ	製　造　者　名		
	型　  式  　名		
ＺＥＨ	国のＺＥＨ支援事業の交付決定日	年　　月　　日	
	熱　貫　流　率	．　　　Ｗ／㎡Ｋ
（少数点第３位を四捨五入）	
	太陽光を除く一次エネルギー消費
削減率	　　　　　　　　　　　　　％
（少数点第２位を四捨五入）	

⑵　設置工事費

設 置 設 備	項　目	金　　　額	備 考	
太陽光発電	太陽電池											
	その他の付属機器(架台、接続箱、直流側開閉器、ｲﾝﾊﾞｰﾀ･保護装置、発生電力量計、余剰電力販売用電力量計等）											
	工事に関する費用（配線・配線器具の購入・据付等）											
	小 計										①	
ＨＥＭＳ	設備本体											
	その他の付属機器											
	工事に関する費用											
	小 計										②	
燃料電池	設備本体											
	その他の付属機器											
	工事に関する費用											
	小 計										③	
蓄電池	設備本体											
	その他の付属機器											
	工事に関する費用											
	小 計										④	
Ｖ２Ｈ	設備本体											
	その他の付属機器											
	工事に関する費用											
	小 計										⑤	
ＺＥＨ	設備本体											
	その他の付属機器											
	工事に関する費用											
	小 計										⑥	
補助対象工事費総額（①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥）										⑦	
その他の費用												
												
	小　計										⑧	
⑦＋⑧の額											
消費税											
総合計											

⑶　太陽電池モジュールの製造番号及び測定値（測定値は最大出力［Ｗ］）
（住宅用太陽光発電システムのみ）

	製造番号	測定値		製造番号	測定値		製造番号	測定値	
１			16			31			
２			17			32			
３			18			33			
４			19			34			
５			20			35			
６			21			36			
７			22			37			
８			23			38			
９			24			39			
10			25			40			
11			26			41			
12			27			42			
13			28			43			
14			29			44			
15			30			45			

施工業者等	名　称		
	担当者		
	電　話