（別紙１　特定教育・保育施設以外の認定こども園、幼稚園、特別支援学校幼稚部）
１．施設に関する事項
施設の種類	□　認定こども園（子ども・子育て支援法第７条第10項第１号に規定する施設）
　　□　幼保連携型　　　□　幼稚園型　　　　□　保育所型　　　　□　地方裁量型
□　幼稚園（子ども・子育て支援法第７条第10項第２号に規定する施設）
□　特別支援学校（子ども・子育て支援法第７条第10項第３号に規定する施設）	
名称		
所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
施設の
管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年
月日	
	年　　月　　日	

２．運営に関する事項
（１）開園（開校）曜日（開園・開校している曜日すべてにレ点を入れてください。）
□　日曜日　　□　月曜日　　□　火曜日　　□　水曜日　　□　木曜日　　□　金曜日　　□　土曜日
（２）開園（開校）時間
曜　　　　　　　日	開園・開校時間※	
平日	～	
土曜日	～	
日曜日・祝祭日	～	
※２４時間標記で記入してください。

（３）認可定員等
認可定員			学級編制	学級	

（４）利用料金等
	年額	月額	半期	その他	
保育料					
入園料					
その他　　　（　　　　　）					

食事の提供の有無	□　有　（有の場合は、以下も記入してください。）	
		提
供
日	□　日曜日　□　月曜日　□　火曜日　□　水曜日　□　木曜日　□　金曜日　□　土曜日
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		提供
方法	□　自園調理　　　　□　外部搬入　　　　□　その他（　　　　　　　　　　）		
		食
事
代	□　　１食当たり　　　　　　　 円	□　月当たり　　　　　　 円			
			□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　 円			
	　　・上記の食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んでいますか
　　　　　□　はい　　□　いいえ
　□　無	

（５）職員配置の状況
職員数(※1)	常勤(※3)	非常勤(※4)	合計	
職種別の内訳	教員(※2)				
	事務職員				
	寄宿舎指導員				
	その他（　　　　　　　　　　）				
	その他（　　　　　　　　　　）				
	合　　　　　　計				
※1　特別支援学校の場合、幼稚部担当に限らず、学校全体の職員数を記載してください。
※2　園長、保育教諭、養護教諭、栄養教諭、助教諭・講師を含めてください。
※3　有期雇用職員を含めて記載してください。
※4　実雇用（任用）人数を記載してください。（常勤換算は不要。）

（添付書類）
１　学校教育法第４条第１項による認可を受けたことを証する書類の写し（国立大学法人立は不要）
２　園則（学則）
３　職員体制一覧（職員の勤務の体制及び勤務形態）