（別紙２　認可外保育施設）
１．届出等に関する事項
児童福祉法第５９条の２第１項の規定による届出を行った年月日	年　　月　　日	
事業開始（予定）年月日	年　　月　　日	
認可外保育施設指導監督基準を満たす証明書の交付の有無	□　有　　　□　無	
	認可外保育施設指導監督基準を満たす予定の年月日※	年　　月　　日	
※認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書が交付されていない施設のみ記入してください

２．施設に関する事項
施設の種類	□　児童福祉法第６条の３第１１項の規定による業務を目的とする施設以外
□　児童福祉法第６条の３第１１項の規定による業務を目的とする施設	
名称		
所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年
月日	
	年　　月　　日	
３．運営に関する事項
（１）開所時間・保育提供可能時間
	通常開所時間/通常保育提供可能時間	時間外開所時間/時間外保育提供可能時間	備考	
平日	～	～		
土曜日	～	～		
日・祝祭日	～	～		
※２４時間表記で記入してください。
（２）提供するサービス内容
提供するサービス種別	対象年齢※	
□　月極契約	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	
□　定期利用	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	
□　一時預かり	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	
□　夜間保育	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	
□　24時間保育	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	
□　その他　（　　　　　　　　　　　　）	歳　　　　　ケ月～　　　　　歳　　　　　ケ月	

※１歳未満児の場合のみ、月齢まで記入してください。
（３）利用料金等
	保育料	
	月極額	定期契約	一時預かり	夜間保育	２４時間保育	
０歳児						
１歳児						
２歳児						
３歳児						
４歳児						
５歳児						
保育料
以外の利用料
※歳児により料金が異なる場合
は、料金がわかるものを別途添
付して下さい。	総額	入会金	キャンセル料	日用品費・文房具費	行事参加費	
						
		食事代	通園送迎費	(　　　　　　)	(　　　　　　)	

(４）入所定員
０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	合計	

(５）職員の配置
①施設長　　　　　　　　□　常勤　　　□　非常勤

常勤換算後の人数※
※一日の勤務延時間数を８で除した常勤換算後の人数を記入してください。
［保育業務への従事］　　□　従事する（資格欄にも記入してください）　　　　　□　従事しない
［資格］　□　保育士　　　　□　看護師　　　　□　准看護師　　　□　その他　（　　　　　　　　）

②保育従事者　　　　　　常　　勤　　　　　　　　非　常　勤　　　　　 　　　総　　数　　　　 　
常勤換算後の人数※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　 ）
※一日の勤務延時間数を８で除した常勤換算後の人数を記入してください。
［資格別の内訳］
職　　種	常勤	非常勤	合計	
保育士
看護師
准看護師
家庭的保育者
その他　（　　　　　　　）				
合計				

③その他の職員　　　　　常　　勤　　　　 　　　 　非　常　勤　　　　 　　　　総　　数　　　　 　
常勤換算後の人数※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 　）
※一日の勤務延時間数を８で除した常勤換算後の人数を記入してください。
［資格別の内訳］
職　　種	常勤	非常勤	合計	
調理員				
その他　（　　　　　　　）				
その他　（　　　　　　　）				
その他　（　　　　　　　）				
合計				

④合計（①＋②＋③）　　常　　勤　　　　 　　　　非　常　勤　　　　 　　　　総　　数　　　　 　
常勤換算後の人数※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 　）
※一日の勤務延時間数を８で除した常勤換算後の人数を記入してください。
［資格別の内訳］
職　　種	常勤	非常勤	合計	
保育士				
看護師				
准看護師				
家庭的保育者				
調理員				
その他　（　　　　　　　）				
その他　（　　　　　　　）				
その他　（　　　　　　　）				
合計				

(６）職員の研修受講状況
※　児童福祉法第６条の３第11項に規定する業務を目的とする施設及び１日に保育する乳幼児の数が５人以下である施設は必ず記入のこと
①施設に在籍している保育従事者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
うち、研修受講の有無　　　居宅訪問型保育研修（基礎研修）　　　　　　　人
子育て支援員研修（地域保育コース）　　　　　人
子育て支援員研修（上記以外）　　　　　　　　人
家庭的保育者等研修　　　　　　　　　　　　　人
その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　人

②職員の研修等の参加状況
□　参加（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　　参加者数　　　名）
（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　参加者数　　　名）
（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　参加者数　　　名）
□　無

（添付書類）
１　児童福祉法第５９条の２の規定により届け出た認可外保育施設設置届及び変更届の写し
（上記記載事項の最新の状況を確認するため必要なものの抜粋で差し支えない）
２　料金表及び利用案内・パンフレット
３　認可外保育施設指導監督基準を満たす旨の証明書の写し又は基準への適合（見込み）状況を説明する書類
４　職員の研修受講状況に関して、研修の修了証の写し等の研修を受講したことや参加したことが分かる書類