（別紙４　一時預かり事業）
１.　事業所に関する事項
施設の種類	□　認定こども園　　□　幼稚園　　　□　保育所　　　□　小規模保育施設
□　家庭的保育事業所　　　　□　その他　（　　　　　　　　　　　　　）	
事業の種別	□　一般型　　　□　幼稚園型Ⅱ　　　□　余裕活用型　　　□　居宅訪問型　
□　地域密着Ⅱ型	
名　　　　称		
所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	

事業の
管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年
月日	
	年　　月　　日	

２.　運営に関する事項
（１）職員の定数及び職務の内容
	常勤	非常勤	合計	
職員数				
うち、一時預かりの乳幼児の処遇を行う保育士等				
資格別の内訳	保育士				
	幼稚園教諭				
	保育教諭				
	看護師				
	准看護師				
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）				

（２）利用定員
利用定員		
うち一時預かりの利用定員		

（３）利用料金
	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	
保育料							
その他　　　（　　　　　）							
その他　　　（　　　　　）							
その他　　　（　　　　　）							

食事の提供の有無	□　有　（有の場合は、以下も記入してください。）	
		食事代	□　１食当たり　　　　　　　0円	□　月当たり	0円		
			□　その他　（　　　　　　　　　）	0円			
	・上記の食事代は、パンフレット等に記載している保育料に含んでいますか
□　はい　　□　いいえ
□　無	
（添付書類）
１　児童福祉法第３４条の１２の規定により届け出た一時預かり事業開始届及び変更届の写し
（上記記載事項の最新の状況を確認するため必要なものの抜粋で差し支えない）
２　料金表及び利用案内・パンフレット