（別紙３　預かり保育事業）

１．事業所に関する事項
施設の種類	□　認定こども園　　　　□　幼稚園　　　□　特別支援学校幼稚部	
事業の種別	□　私学助成（預かり保育推進事業）
□　地域子ども・子育て支援事業における一時預かり事業（幼稚園型Ⅰ）
□　幼稚園における長時間預かり運営費支援事業
□　公的支援を受けていない自主事業	
名称		
所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
事業の
管理者	職名		フリガナ		
			氏名		
	住所		生年
月日	
	年　　月　　日	

２．運営に関する事項
　　預かり保育事業の利用児童数及び職員配置
	預かり保育
利用児童数	職員の
配置基準	配置職員数	（参考）
基準に基づく
配置職員数	（参考）
在籍園児数	
				うち
有資格者
数		うち
有資格者
数		
平日（登園前）	３歳児（満３歳児を含む）		２０：１						
	４・５歳児		３０：１						
	合　　　　　計								
平日（降園後）	３歳児（満３歳児を含む）		２０：１						
	４・５歳児		３０：１						
	合　　　　　計								
長期休業中	３歳児（満３歳児を含む）		２０：１						
	４・５歳児		３０：１						
	合　　　　　計								
休日	３歳児（満３歳児を含む）		２０：１						
	４・５歳児		３０：１						
	合　　　　　計								
※配置職員数には、預かり保育事業に従事している間、専ら当該事業に従事している人数を記入してください（教育課程担当職員による対応可）。
※有資格者数は、幼稚園教諭普通免許状所有者又は保育士の人数を記入してください。

３．事業の実施状況
（１）預かり保育事業の実施時間
平日	曜日	登園前	教育課程時間	降園後	
		～	～	～	
		～	～	～	
		～	～	～	
	
長期休業日	曜日	預かり時間		休日※	曜日	預かり時間	
		～				～	
		～				～	
		～				～	
※土曜・日曜・祝祭日

（２）預かり保育事業の年間実施日数
	平日	長期休業日	休日	合計	
年間実施日数					

（３）食事・おやつの提供の有無等
食事・おやつの提供の有無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　有　　　□　無
→　(提供有の場合）加熱、保存等の調理機能を有する設備の必要性の有無　　　□　有　　　□　無
→　(必要性有の場合）加熱、保存等の調理機能を有する設備の有無　　　　　　□　有　　　□　無
４．利用料金
（１）預かり保育事業の料金
	１時間	１回	月極	その他	
平日					
長期休業中					
休日					
※年齢や時間帯等により料金が異なる場合には、最大の額を記入してください。
※食事代及びおやつ代を預かり保育の料金と一体的に保護者から徴収している場合には、それを除いた金額を記入してください。
（２）食事代及びおやつ代
	１回	月極	
食事代			
おやつ代			

５．設備・面積
部屋の名称	保育室ごとの受入れ人数等	預かり保育実施
保育室面積	
	人　×　1.98　㎡＝　　０　　㎡	㎡	
	人　×　1.98　㎡＝　　０　　㎡	㎡	
	人　×　1.98　㎡＝　　０　　㎡	㎡	

(添付書類）
１　認定こども園…認定こども園法第１７条第１項の規定による認可又は認定こども園法第３条第１項若しくは第３項の規定による認定を受けたことを証する書類の写し
幼稚園、特別支援学校…学校教育法第４条第１項による認可を受けたことを証する書類の写し
２　料金表及び利用案内・パンフレット
３　預かり保育事業に従事する担当職員の名簿（職員の氏名及び資格・研修修了の有無がわかるもの）
４　施設の図面（預かり保育の実施場所を明示したもの）