第１号様式（第７条関係）
児童クラブ利用登録申込書
年　　　月　　　日
清須市長　　様

保護者　住所　清須市
氏名
（自署の場合、押印不要）
電話

清須市放課後児童健全育成事業実施規則第７条第１項の規定により、次のとおり児童クラブの利用の登録を申し込みます。
ふりがな		生年月日	性別	
児童氏名		　　　　年　　月　　日	男・女	
学校名	清須市立　　　　　　　　小学校　　　　年　　　　組　　　　	
家　族　構　成	氏名・ふりがな	続柄	勤務先・電話番号	携帯番号	
		父	
TEL		
					
		母	
TEL		
					
	氏名・ふりがな（所属、学年又は年齢）	続柄	氏名・ふりがな（所属、学年又は年齢）	続柄	
					
	（　　 　　　　）		（　　 　　　　）		
					
	（　　 　　　　）		（　　 　　　　）		
					
	（　　 　　　　）		（　　 　　　　）		
緊急連絡先	１　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
２　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
健　康	身体の既往歴		平　熱　　　　　度	
	現在治療中の病気		血液型　　　　　型	
	かかりつけの
医療機関	外科
TEL	内科
TEL	眼科
TEL	
	健康保険証	組合員又は世帯主名	種類	記号	保険者番号	
						
勤務時間	父：午前　　時　　分～午後　　時　　分
母：午前　　時　　分～午後　　時　　分	勤務先から
児童館まで
の所要時間	父：　時間　　分
母：　時間　　分	
利用したい理由	１　家庭外労働（父・母）　２　その他（　　　　　　　　）	
登録期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日	
利用時間
及び曜日	通　　　常：　　　下校時　　　から　午後　　時　　分まで
学校休業日：午前　　時　　分　から　午後　　時　　分まで
（土曜日：午前　　時　　分　から　午後　　時　　分まで）	
	利用曜日：　月　・　火　・　水　・　木　・　金
土（　第１　　第２　　第３　　第４　　第５　）	
ぜひ話しておきたいこと（秘密厳守）	
備考
・利用頻度　週（　　　）日程度
・歯科かかりつけ医院名と連絡先をご記入ください。

添付書類：父母の就労等証明書・帰宅経路図・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）