第１号様式（第４条関係）

心身障害者等自動車ガソリン費用助成金認定申請書

令和　　年　　月　　日　　
　清須市長　　　　様

申請者(障害者)　　　　　　　　　　　
住所　清須市　　
　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（自署の場合、押印不要）　　　　
　下記のとおり清須市心身障害者等自動車ガソリン費用助成金支給に関する要綱第4条の規定により受給資格の認定を申請します。
記
受給資格者	住所	清須市	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号															
	障 害 名
及び等級	種　　　級	手帳の種類
及び番号	県　　　
第　　　　　号	
受給資格者（受給者）
の属する世帯の状況	氏　　名	個人番号	生年月日	受給資格者
との続柄	

																

																
自動車所有者	住所	清須市	
	氏名
及び続柄	続柄	生年月日	年　　月　　日	
	使用車種	　	登録番号	　	
	主たる使用目的	　	
	振込先金融機関	銀行
信用金庫　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　支店
(　　　　　　　　　　)	
	口座	普通預金・当座預金　　第　　　　　　　　　号	
	名義人	　	
心身障害者等タクシー料金の助成	有・無	
（添付書類）
・車検証の写し
・運転免許証の写し
　自動車ガソリン費用の助成を受けるため、私又は私の配偶者若しくは私と同居する扶養義務者の市・県民税の毎年度の課税状況を閲覧することについて同意します。
　令和　　年　　月　　日
住所　清須市　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　備考　　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合、押印不要）　　　　　　　　　
　１　「受給資格者（受給者）の属する世帯の状況」欄は、受給資格者（受給者）の配偶者、同居の父母、子について記入してください。