第４号様式（第７条関係）

心身障害者等自動車ガソリン費用助成金請求書

　令和　　年　　月　　日
　清須市長　　　　様
申請者（障害者） 　　　　　　　　　
住　所　清須市　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
（自署の場合、押印不要）　　　　

　　清須市心身障害者等自動車ガソリン費用助成金支給に関する要綱第７条の規定により　　　　年　　月分を下記のとおり請求します。
記
　　　　　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円也

　　　　　内訳　　使用量　　　　　　　　　　　リットル
　　審査欄
使用量
Ａ	限度量
Ｂ（４０リットル）	認定量Ｃ
（Ａ又はＢの少ない量）	支払額
Ｃ×購入単価×	

				

				

				
　注　請求するときは、購入時の領収書又はその領収書の写しを必ず添付してください。