第７号様式（第１０条関係）

心身障害者等自動車ガソリン費用助成金受給資格喪失届

令和　　年　　月　　日　　

　清須市長　　　　　様

住所　清須市　　　　　
　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合、押印不要）　　

　下記のとおり清須市心身障害者等自動車ガソリン費用助成金受給資格を喪失しました。
記	
受給者	住所	清須市	
	氏名	　	
保護者	住所	清須市	
	氏名	　	
資格喪失年月日	年　　　月　　　日	
資格喪失理由	１　死亡した

２　清須市に居住しなくなった

３　自動車の所有者が本人又は家族でなくなった

４　病気治療等を行わなくなった

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	
	
※現在ご利用の口座に振り込めない場合は、振込先金融機関情報を備考欄に記入してください。