第８号様式（第１２条関係）

心身障害者等自動車ガソリン費用助成金受給者変更届

令和　　年　　月　　日　　

　　清須市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　住所　清須市　　
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
（自署の場合、押印不要）　　

　清須市心身障害者等自動車ガソリン費用助成金支給に関する要綱第１２条の規定により下記事項に変更を生じたので届け出ます。

記

認定番号	第　　　　　　　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
氏名			
住所			
使用車両	車種			
	登録番号			
使用車両所有者			
その他