第８号様式(第１５条関係)
　　年　　月　　日　

清須市長　様
　事業所名　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
（自署の場合、押印不要）
電話番号

清須市介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書兼請求書

次のとおり　　　年　　　月分の清須市介護予防・日常生活支援総合事業
（　　　　　　　　　　　　　）の実施状況について以下の通り報告及び請求いたします。
１　請求額	円	
２　月間登録人数	人	
３　月間利用実人数	人	
４　月間利用延人数	人	
５　内訳
№	利用者氏名	被保険者番号	認定区分	利用回数	徴収金額
自己負担額×
利用回数	請求額
単価×利用回数	
					　円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
					円	円	
合計	要 支 援１：　　名　　　要 支 援２：　　名
事業対象者：　　名	円	円	
※認定区分には次の略称を記載すること。事業対象者：事業　　要支援１：１　　要支援２：２