第１号様式（第４条関係）
（表）
年　　　月　　　日
　　清須市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　事業者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

介護保険福祉用具購入費又は介護保険住宅改修費の受領委任払に係る
承諾書

　要介護被保険者及び要支援被保険者（以下「被保険者」という。）から介護保険法（以下「法」という。）第４４条及び第５６条に規定する居宅介護福祉用具購入費及び介護予防福祉用具購入費又は法第４５条及び第５７条に規定する居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の受領委任払の申出があった場合は、被保険者からは保険給付分を除いた自己負担額の支払を受け、保険給付分については、被保険者の委任に基づいて支給申請を行い、受領することを承諾します。なお、福祉用具の販売及び住宅改修工事を行うに当たっては、裏面の事項を遵守します。

（裏）
１　介護保険法（以下「法」という。）第４４条及び第５６条に規定する居宅介護福祉用具購入費及び介護予防福祉用具購入費（以下「福祉用具購入費」という。）又は法第４５条及び第５７条に規定する居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費（以下「住宅改修費」という。）の事務取扱いに関しては、関係法令及び清須市介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払に係る事務取扱要綱を遵守すること。
２　要介護被保険者及び要支援被保険者（以下「被保険者」という。）が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、当該被保険者の心身の状況を踏まえた適切な福祉用具の販売及び住宅改修を行うよう努めること。
３　福祉用具の販売及び住宅改修を行うに当たっては、市及び居宅介護支援事業所との連携に努めること。
４　被保険者から、福祉用具購入費又は住宅改修費の受領委任払の申出があった場合には、その都度、その者の提示する介護保険被保険者証及び介護保険負担割合証によって被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定等の有効期間及び介護保険給付の制限に関する規定の適用を受けていないこと及び利用者負担の割合を確認すること。
５　正当な理由なく、受領委任払による福祉用具の販売及び住宅改修の施工を拒まないこと。
６　受領委任払により福祉用具の販売及び住宅改修を行うときは、その販売及び施工に係る見積書を作成して被保険者に発行し、了承を得ること。その際、見積書には当該費用（保険給付分及び自己負担分の見積額の内訳を含む。）、販売又は施工事業者名及び連絡先を明記すること。
　　また、被保険者が複数事業者から見積りを取ることを希望する場合であっても見積書を発行すること。
７　当該費用に関する見積書の記載事項に変更があった場合には、速やかに、その変更の内容を当該被保険者に通知すること。
８　福祉用具購入費及び住宅改修費については、自己負担額の支払いを被保険者より受けるものとし、これを減免し、又は超過して費用を徴収しないこと。また、自己負担額を受領後、被保険者へ領収証を発行すること。
９　福祉用具購入費及び住宅改修費を受領委任払により受給する被保険者が次の事項に該当する場合には、遅滞なくその旨を市に通知すること。
　⑴　不正な行為により、保険給付を受け、又は受けようとしたとき。
　⑵　正当な理由なく、当該福祉用具購入又は住宅改修を行うに当たって必要な手続等に関して協力しないとき。
10　被保険者からの苦情があった場合、必要に応じて事実関係を確認するための訪問等を行い、被保険者等の立場を考慮しながら、円滑かつ迅速に苦情処理を行うこと。その他、当事業所において処理し得ない内容についても、市及び居宅介護支援事業者との協力により適切な対応を行うこと。
11　福祉用具の購入及び住宅改修の施工に伴い、登録事業者の責めに帰すべき事由により、被保険者の生命、身体、財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、被保険者に対してその損害を賠償すること。
12　登録事業者の役員若しくは従業者又はこれらの職にあった者は、業務上知り得た被保険者及びその家族の秘密を漏らしてはならない。
13　業務概要等届出書に記載した事項に変更があったときは、速やかに、新たに記載した業務概要等届出書を市長に届け出ること。