第1号様式(第5条関係)

住宅改修支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　清須市長　様

申請者(事業所)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

　　清須市住宅改修支援事業補助金交付要綱に基づき下記のとおり交付を申請します。

補助金額	2,000円	
支払希望金融機関	銀行　　　　　
信用金庫　　　　　
店
農協　　　　　
(　　　)　　　　　	預金種別	普通・当座	
		口座番号	　	
		口座名義	　	
対象者	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
工期	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
備考	※欄に記入しないでください。	
　添付書類
　　(1)　住宅改修が必要と認められる理由書の写し
　　(2)　その他市長が必要と認める書類