第１号様式（第５条関係）
（表）
　　　　年　　月　　日
清須市長　様

清須市首都圏人材確保支援事業補助金交付申請書

清須市首都圏人材確保支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、補助金を受けたいので申請します。

記
１ 申請者
フリガナ		生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
住所		電話番号		
メールアドレス
（任意）		※　申請者が署名する場合は、押印を省略することができます。	

２ 申請内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯	単身	世帯	世帯員の数
（申請者を除く。）	人　
（うち１８歳未満 　　人）	
転入日	年　　月　　日	転入日時点の満年齢	　　　　歳	
就業等の種類	就業（一般）	就業（一般）の場合は、申請対象となる求人管理番号		
	就業（専門）		
	テレワーク		
	起業		

３－１ 就業先の法人等及び勤務地（従業場所）の内容
　（上記２で就業等の種類が「就業」に該当する場合は記入してください。）
就業先の法人等名	　	
勤務地の住所	　	
３－２ 所属先の内容（上記２で就業等の種類が「テレワーク」に該当する場合は記入してください。）
所属先の名称	　	
所属先の住所	　	
所属先へ行く頻度	　週　・　月・　年　　回程度　/　行くことはない　/　その他（　　　　　）	
３－３ 起業の内容 （上記２で就業等の種類が「起業」に該当する場合は記入してください。）
起業形態（いずれかに○）	法人	個人事業	
法人名又は屋号	　	
所在地	　	
〈裏面に続く〉

（裏）
４ 各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）
別紙１「清須市首都圏人材確保支援事業補助金交付申請」に関する誓約事項の提出について	Ａ．誓約する	Ｂ．誓約しない	
別紙２「清須市首都圏人材確保支援事業に係る個人情報の取扱い」の提出について	Ａ．同意する	Ｂ．同意しない	
今回の移住に関する国又は県からの他の助成金の受給について	Ａ．現在受給しておらず、今後受給する予定もない	Ｂ．現在受給している、又は今後受給する予定がある	
（就業の場合のみ）
申請日から５年以上継続して就業又は起業し、かつ、清須市に移住するする意思について	Ａ．意思がある	Ｂ．意思がない	
（就業（一般）の場合のみ）
転入日時点の満年齢について	Ａ．５０歳以下	Ｂ．５１歳以上	
（就業（一般）の場合のみ）
就業先の法人等の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係について	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
本市への移住の意思について	Ａ．自己の意思	Ｂ．所属先からの命令	
※　各種確認事項のＢに○を付けた場合は補助金の交付対象にはなりません。

５ 転出元での住所（直近５年間の住所を最終の住所から順に記載）
期間	住所	

		

６ 転出元での状況（該当する欄に○を付けてください。）
東京２３区	在住者		在勤者		在住・在勤者		

７ 東京２３区への在勤履歴（上記６で転出元での状況が「在勤者」又は「在住・在勤者」に該当する場合のみ記入してください。）
※１　住民票を移す３月前の時点で、東京２３区に連続して５年以上在勤していることが確認できる履歴を記載し、それぞれの勤務先が発行する退職証明書など在勤期間が確認できる書類を添付してください。
※２　東京２３区への在勤後、移住前までに東京２３区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該東京２３区外の在勤履歴がある場合は補助金の交付対象にはなりません。
　 ※３　通学期間を合算する場合は、東京２３区内の大学等へ通学していた期間を記載し、通学期間及び通学していた大学等の所在地が分かる書類を添付してください。
期間	就業先又は通学先	就業地又は通学地	

			

８ アンケート（該当する欄に○を付けてください。「起業」の場合は（１）のみ回答してください。）
（１）補助金が移住の後押しになりましたか	後押しになった	後押しにならなかった	
（２）補助金が対象企業を選んだ後押しになりましたか	後押しになった	後押しにならなかった	
別紙１

清須市首都圏人材確保支援事業補助金交付申請に関する誓約事項

※確認した誓約事項のチェック欄にㇾ点を付けてください。
誓　約　事　項	チェック欄	
１　愛知県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、愛知県及び清須市から求められた場合には、それに応じます。	□	
２　清須市首都圏人材確保支援事業申請に係る書類の審査結果について、清須市から就業先企業へ通知することに応じます。（就業者のみ）	□	
３　以下の場合には、愛知県移住支援事業及びマッチング支援事業実施要領に基づき、清須市首都圏人材確保支援事業補助金の全額又は半額を返還します。	□	
⑴　虚偽の申請その他の不正な行為等により、補助金の交付決定を受けたことが明らかになった場合：全額	□	
　⑵　補助金の申請日から起算して３年未満の期間内に清須市外に住所移転した　場合：全額	□	
【就業の場合のみ】
　⑶　補助金の申請日から起算して１年以内の期間内に補助金の要件を満たす職を辞した場合：全額	□	
【起業の場合のみ】
⑷　あいちスタートアップ創業支援事業補助金交付要綱に基づく起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額	□	
　⑸　補助金の申請日から起算して３年以上５年以内の期間内に清須市外に住所移転したとき：半額	□	

上記の事項について、これを遵守することを誓約します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　署名欄　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　申請者が署名する場合は、押印を省略することができます。

別紙２

愛知県移住支援事業に係る個人情報の取扱い

愛知県及び清須市は、愛知県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、愛知県及び清須市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために活用します。
　また、愛知県及び清須市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

　　上記の事項について、同意します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　署名欄　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　申請者が署名する場合は、押印を省略することができます。