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未熟児養育医療給付の申請

更新日:2020年4月1日

 未熟児養育医療とは、身体の発育が未熟なまま生まれ入院を必要とする乳児が、指定医療機関において入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を公費により負担する制度です。入院養育が必要と認められたら、速やかに申請してください。

対象者

 対象者は、次の1.2.の症状等を有し指定医療機関において、医師が養育を受ける必要があると認めた清須市在住の乳児です。
1.出生時体重が2,000グラム以下の乳児
2.1以外の乳児で、生活力が特に弱く、下記の「対象となる症状」に掲げるいずれかの症状を示す乳児

対象となる症状

1.けいれん、運動異常
2.体温が摂氏34度以下
3.強いチアノーゼなど呼吸器、循環器系の異常
4.くり返す嘔吐(おうと)など消化器系の異常
5.強い黄疸(おうだん)

窓口で申請する場合

 必要書類を清須市役所北館2階健康推進課窓口に提出してください。
 医療費は世帯の階層区分に応じて、一部自己負担となりますが、当市では子ども医療費助成制度により、実質の自己負担金は発生しなくなります。
 退院後の申請はできませんので、入院養育が必要と認められたら、入院期間中に速やかに申請してください。なお、医療機関に支払った保険診療外のものについては対象外となります。

必要書類

必要書類

内容・注意事項

1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付申請書(第1号様式)(PDF:113KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。

2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 世帯調書(第1号様式裏)(PDF:165KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
受療者のお子さんを含めて、世帯全員を記入してください。

3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療意見書(第2号様式)(PDF:79KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
指定医療機関の主治医に記載いただくものです。

4

印章・健康保険証(お子さま)

お子さまの健康保険証の交付が間に合わない場合は、お子さまが加入する予定の被保険者(父・母)の保険証をご持参ください。

5 マイナンバーカード

マイナンバーカードもしくは通知カード(世帯調書に記入された方全員)をご持参ください。

6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。子ども医療費支給申請書(PDF:61KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
指定医療機関が示す診療期間分(3ケ月分3枚)

7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(PDF:62KB)

清須市に課税資料がある方は不要
清須市に課税資料がない方は必要(同意書にご記入いただくことによりマイナンバーを利用しお調べします。)
対象となる年度
1月から6月に申請される方は前々年度の所得
7月から12月に申請される方は前年の所得

8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付事業寡婦(夫)みなし適用申請書(第3号様式)(PDF:89KB)

該当される方のみ記入、押印してください。

郵送で申請する場合

宛先

〒452-8569
清須市須ケ口1238番地
清須市役所 健康福祉部 健康推進課

必要書類
必要書類

内容・注意事項

1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付申請書(第1号様式)(PDF:113KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。

2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 世帯調書(第1号様式裏)(PDF:165KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
受療者のお子さんを含めて、世帯全員を記入してください。

3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療意見書(第2号様式)(PDF:79KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
指定医療機関の主治医に記載いただくものです。

4

健康保険証(お子さま)の写し

お子さまの健康保険証の交付が間に合わない場合は、お子さまが加入する予定の被保険者(父・母)の保険証の写し

5

マイナンバーカードまたは個人番号のわかるものの写し

マイナンバーカードもしくは通知カード(世帯調書に記入された方全員)の個人番号がわかるものの写し

6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。子ども医療費支給申請書(PDF:61KB)

申請者(保護者)が記入、押印してください。
指定医療機関が示す診療期間分(3ケ月分3枚)

7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。同意書(PDF:62KB)

清須市に課税資料がある方は不要
清須市に課税資料がない方は必要(同意書にご記入いただくことによりマイナンバーを利用しお調べします。)
対象となる年度
1月から6月に申請される方は前々年度の所得
7月から12月に申請される方は前年の所得

8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付事業寡婦(夫)みなし適用申請書(第3号様式)(PDF:89KB)

該当される方のみ記入、押印してください。

 申請書類の受付日から約2週間で養育医療券を発行し、申請者に郵送します。養育医療券が届きましたら、医療機関へ提示してください。養育医療券の有効期限は、医療開始の日から3か月を目途としています。
 養育医療券の有効期限後も引き続き養育医療が必要な場合は、再度養育医療給付申請書の提出が必要です。審査後、新たな医療券を送付します。

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お問い合わせ

健康福祉部 健康推進課
清須市役所北館2階 (〒452-8569 清須市須ケ口1238番地)
電話番号:052-400-2911(代表) ファクシミリ:052-400-2963

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